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Mod. Aut. CB PDF Stampa E-mail
Banda cittadina – CB – PMR 446
(art.105 comma 1 lettera p)
                                              AL MINISTERO DELLE COMUNICAZIONI
                                ISPETTORATO TERRITORIALE PER LA  ...............
                               Via/Piazza ……………………………………n........
 
 
 
Oggetto: DICHIARAZIONE (ai sensi dell’Art. 145 comma 3 D.Lgs 1.08.2003 nr. 259)
 
Il sottoscritto ……………………………………………………………… nato a ………………………………………………………..
il .../.../... residente in ……………………………. Via/P.zza ……………………………………………………………………….,
 in possesso del requisito di cui al comma 1, dell’art. 145;
 
(barrare la casella che interessa):
 
 □ cittadinanza dei Paesi dell’Unione europea dei Paesi con i quali sono
  intercorsi accordi di reciprocità o dello Spazio Economico Europeo
 □ residenza in Italia.
 
DICHIARA
- di utilizzare il seguente sistema radioelettrico per comunicazioni 
  in “banda cittadina CB” e/o   PMR 446;
- che la sede dell’impianto è ubicata in …………………………….. Via/ P.zza……………………………………
  Cap ……………  Città......................
 
- di detenere gli apparati, sia veicolari che portatili, come di seguito:
 
Marca __________________________ Modello _____________________________
Marca __________________________ Modello _____________________________
Marca __________________________ Modello _____________________________
Marca __________________________ Modello _____________________________
Marca __________________________ Modello _____________________________
- di non trovarsi nelle condizioni ostative all’espletamento dell’esercizio 
degli
apparati anzidetti (1);
- che il mancato pagamento del contributo annuale va considerato tacita rinuncia 
all’esercizio degli apparati;
e si impegna :
- a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di 
salute pubblica ed urbanistica;
- a versare il contributo annuo per l’attività di vigilanza, verifiche e controllo 
da parte del Ministero delle Comunicazioni, entro il 31 gennaio di ogni anno;
- ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal Codice delle Comunicazioni
Elettroniche.
Allega alla presente dichiarazione :
a) L’attestazione del versamento del contributo di Euro 12,00, di cui all’art. 36 
dell’allegato 25 effettuato nel c/c postale ………………………… intestato alla Tesoreria Provinciale

dello Stato di…………………………………………..;
b) Fotocopia del documento d’identità.
Data 01-01-20XX                                    Firma _____________________________
 

Il titolare è tenuto a conservare copia della presente dichiarazione, per l’esibizione
agli Organi di Controllo.
(1) Non è consentita l’attività a chi abbia riportato condanna per delitti non colposi a pena
restrittiva superiore a due anni ovvero sia stato sottoposto a misure di prevenzione, finchè
durano gli effetti dei provvedimenti e semprechè non sia intervenuta sentenza di
riabilitazione (art. 145 comma 2).
ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’ PER L’ESERCIZIO RADIOELETTRICO DA PARTE DI MINORE
Il sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
in qualità di padre/madre/tutore, rilascia il consenso perché il minore………………………………………………
presenti la dichiarazione per l’esercizio di attività in babda cittadina CB, assumendo fino al 
compimento della maggiore età del suddetto, ogni responsabilità civile conseguente a detto
esercizio. Dichiara, a tal fine, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000, a conoscenza di quanto 
prescritto dall’art. 76 sulla responsabilità penale su cui può
andare
incontro in caso di dichiarazione mendace, di esercitare la patria potestà
sul citato minore.
Data………………………………                                             Firma…………………………………………………..
N.B. In caso di inoltro della presente dichiarazione tramite terzi, allegare fotocopia del
documento d’identità del firmatario
 

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